вх.№ 
вх.№
ЗАЯВЛЕНИЕ
за
□	Одобряване на план за безопасност и здраве;
□	Одобряване на план за управление на строителните отпадъци;
От: 1..………………………………………………………………..…………...ЕГН(БУЛСТАТ)…..
собствено, бащино, фамилно име/наименование на юридическото лице
Местоживеене (седалище): гр.(с.)	
Утвърдено със  заповед №241 от 22.03.2018 год.
до
КМЕТА НА
ОБЩИНА ДОБРИЧКА град ДОБРИЧ
…………………………………………….., представлявано от (за ЮЛ)………………………….

       (ЖК, бул., пл., ул„ сграда №, вх., ет,, ап.)	     имена на представител на юридическото
       От: 2	…ЕГН(БУЛСТАТ)…………………
собствено, бащино, фамилно име/наименование на юридическото лице
Местоживеене (седалище): гр.(с.)	
	представлявано от (за ЮЛ)	
В качеството си на Възложител / консултант /
(подчертава се вярното)
 Във връзка с разпоредбата на чл.156б от ЗУТ,
Моля да одобрите приложения към настоящото заявление план преди започване на изпълнението
на строеж 	
	* 													
находящ се в УПИ	кв		 по плана на село				 община Добричка.
Строежът е разрешен с Разрешение за строеж №	от	г.
Прилагам:
□	Три екземпляра от план за безопасност и здраве
□	Три екземпляра от план за управление на строителните отпадъци
Представя се : Договор за упражняване на консултантска услуга - при положениое, че заявлението се подава от консултант.
Тел.номер за връзка:	
Заявявам желанието си издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
□	Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес:						
		 като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при
получаването му за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни за служебни цели. Индивидуалният Административен акт да бъде изпратен:
□	като вътрешна препоръчана пощенска пратка
□	като вътрешна куриерска пратка
П като международна препоръчана пощенска пратка
□	Лично от звеното за административно обслужване при компетентния орган По електронен път на електронна поща
Дата:	20	г.	Заявители: 1	
лице
Подпис
2	
Получих лично:	Дата:.

Декларирам, че съм съгласен/а община Добричка да обработва, съхранява и архивира личните ми данни, които
      предоставям във връзка с подаденото от мен искане/заявление, съгласно изискванията на Закона за защита на        личните данни и Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27.04.2016г., относно защитата 
на физическите лица във връзка с обработването на лични данни и относно свободното движение на такива данни и за   отмяна на Директива 95/46/ЕО (Общ регламент относно защитата на данните).
Дата:……………………..

Декларатор:	
/подпис/